Podążam ścieżką bluesa?

MEDICUS 7-8/2013

Podążam ścieżką bluesa…

z dr. hab. Maciejem Szajnerem z Pracowni Neuroradiologii Zakładu Radiologii Zabiegowej i Neuroradiologii UM w Lublinie rozmawia Anna Augustowska

 

• Zamykanie tętniaków wewnątrzczaszkowych masz w małym palcu, to dlatego jako pierwszy w Polsce mogłeś wykonać zabieg z użyciem najnowszej generacji stentu?

– Zabiegi przeznaczyniowego zamykania tętniaków wewnątrzczaszkowych wykonuję od kilkunastu lat. I z całą pewnością moje wieloletnie doświadczenie w leczeniu tętniaków miało na to wpływ. Poza tym trudno oczekiwać, aby tak drogie – produkowane z tytanu i warte kilkadziesiąt tysięcy złotych – urządzenie, jakim jest najnowszej generacji stent, tzw. flow-diverter (FD) służący do przeznaczyniowego zamykania tętniaków naczyń mózgowych, trafiło do ośrodka, który ma małe doświadczenie w wykonywaniu tego typu procedur. A lubelski Zakład Radiologii Zabiegowej należy do wiodących, nie tylko pod tym względem, placówek w kraju.

Ten najnowszy typ stentu, którego użyłem do leczenia gigantycznego tętniaka u pacjentki naszego szpitala, ma wyjątkowe zalety. Jest bardzo gęsto utkany, a umieszczony na poziomie podstawy tętniaka sprawia, że spowolnia się przepływ krwi wewnątrz worka tętniaka, co prowadzi do wykrzepienia. Zahamowany zostaje w ten sposób wzrost tętniaka i przyrost jego objętości, która odpowiada za dokuczliwe objawy kliniczne. Naturalnie, zapobiega także krwawieniu wewnątrzczaszkowemu.

 

• Zakładanie stentów w przypadku tętniaków jest w Polsce znane od ok. 4 lat (na świecie od 5). Ten najnowszej generacji ma jednak wyjątkowe zalety. Jakie?

– Przede wszystkim, stent FD daje nadzieję na skuteczne leczenie pacjentów, u których stwierdzono tętniaki zaliczane do nieoperacyjnych, czyli takie, które mają duże rozmiary i szeroką podstawę. Tacy chorzy stanowią aż 5% wszystkich osób z tętniakami. Często nie mogliśmy im pomóc… nikt nie mógł. Ryzykując, podejmowaliśmy klasyczne leczenie operacyjne – z kraniotomią, wypreparowaniem tętniaka i zakładaniem klipsa naczyniowego, ale efekty nie zawsze były satysfakcjonujące, a zagrożenie wystąpieniem efektów ubocznych – zawsze wysokie. Także leczenie przy użyciu metod neuroradiologicznych nie dawało znaczących szans na sukces.

 

• A embolizacja z zastosowanie techniki „remodelingu balonowego”?

– Technika tzw. remodelingu to użycie małego balonu rozprężanego na wysokości szyi tętniaka i wprowadzanie spirali do wnętrza tętniaka. Mimo zaawansowanych technologii wskazania do embolizacji tętniaków z szeroką szyją przekraczającą 4 mm lub 50% średnicy worka tętniaka były i są bardzo ograniczone. Wynika to z dużego ryzyka zabiegu, związanego z technicznym aspektem, ponieważ spirala, którą wypełnia się wnętrze tętniaka tak, aby wyłączyć go z krążenia, może ulec przemieszczeniu, wypadnięciu, co grozi zamknięciem zdrowego naczynia. Dla mózgu może to mieć fatalne skutki. Poza tym, tak duże tętniaki nie zawsze udaje się całkowicie wypełnić spiralami, a nawet jeśli tak, to odsetek nawrotów wynosi ok. 90%, więc jest bardzo wysoki i oznacza, że podjęte leczenie jest nieskuteczne, choć spełnia rolę zabezpieczenia przed krwawieniem.

 

• Stentowanie zmienia radykalnie tę sytuację?

– Stenty FD są kolejnym krokiem w leczeniu tętniaków. Idea wydaje się obiecująca. Ich zakładanie wymaga, co prawda, dużych umiejętności od operatora, zabieg wcale nie jest łatwy technicznie – trzeba uwzględnić wiele parametrów, zaczynając od wieku chorego (krętość naczyń, miażdżyca, konieczność przyjmowania dużych dawek leków przeciwkrzepliwych, choroby towarzyszące), do czynników czysto technicznych, jak prawidłowe dopasowanie stentu do tętniaka i umieszczenie go w odpowiednim miejscu. Ale dla pacjenta to nadzieja i zaleta – zabieg jest małoinwazyjny (nie trzeba otwierać czaszki), trwa do dwóch godzin, a chory już po 2-3 dniach może wrócić do domu.

 

• A jaka jest skuteczność tego zabiegu?

– 5 lat to dużo i mało jak na zebranie konkretnych obserwacji. Jednak bez wątpienia można stwierdzić, że stent FD w niektórych grupach chorych prowadzi do częściowego lub całkowitego wykrzepienia krwi wewnątrz worka tętniaka. Niektóre ośrodki raportują 60% skuteczność tego urządzenia, ale, jak już wspomniałem, efekt zależy od wielu czynników, które muszą zostać poważnie przeanalizowane.

• Czy chory wymaga później jakiś dodatkowych leków? Zabiegów?

– Skuteczność operacji musi być kontrolowana. Wszyscy chorzy poddani są badaniu angiograficznemu po 6 miesiącach od zabiegu i badaniu MR w kolejnych latach. Schemat postępowania nie jest ustalony. Chorzy przyjmują leki przeciwkrzepliwe przez okres 6 miesięcy w celu zapobieżenia zakrzepnięciu naczynia, w którym znajduje się stent FD. Jest to najczęściej występujący efekt uboczny zastosowania tego urządzenia.

 

• Stenty, o których rozmawiamy, są bardzo drogie – jak wygląda ich dostępność? Refundacja?

– W naszym szpitalu w kolejce czeka już 10 osób zakwalifikowanych do tego zabiegu. Nasz szpital (i chyba żaden w naszym kraju) nie ma, niestety, środków, aby natychmiast poddać zabiegowi wszystkie potrzebujące osoby. Z tego powodu ważna jest prawidłowa kwalifikacja chorych i rozsądne myślenie o przyszłości.

 

• Czy te stenty mogą być zakładane tylko chorym z dużymi tętniakami z szeroką szyją?

– Póki co, stent FD przeznaczony jest właśnie dla takich chorych, ale mam nadzieję, że może to być początek nowego kierunku w leczeniu wszystkich tętniaków. Jak zwykle, w obliczu nowego, pojawia się wiele pytań i wątpliwości. Czasami trzeba poczekać na rozwój technologii i udoskonalenia z tym związane, żeby nie przekroczyć cienkiej granicy pomiędzy indywidualnym przekonaniem i wiarą a naukowo udowodnioną skutecznością. Naszym zadaniem jest przede wszystkim nieszkodzenie chorym.

 

• Wiem, że prowadzisz szkolenia lekarzy we Wrocławiu i w Gdańsku. Czy będziesz teraz uczył ich techniki zakładania stentów?

– Już to robią! Mam wielką satysfakcję, że tak dobrze im idzie. Moja rola zaczyna sprowadzać się do konsultacji i wykonywania cięższych zabiegów. Od 10 lat pomagam tym zespołom w rozwijaniu zakładów – oddziałów neuroradiologii zabiegowej. Uważam, że Polska powinna wzmacniać swój potencjał w możliwie wielu miejscach i dziedzinach. Mamy wielu ludzi obdarzonych wyobraźnią i umiejętnościami. Uczestniczenie w ich rozwoju to dla mnie wielki przywilej i radość. Ale też obowiązek.

 

• Nadal operujesz słuchając bluesa? BB Kinga czy Jimmiego Hendriksa?

– Nigdy nie było inaczej, podążam ścieżką bluesa, to bardzo pomaga w burzliwym życiu zabiegowca.