Rachunek kosztów leczenia




MEDICUS 04/2013

Rachunek kosztów leczenia

 

Tak, policzyliśmy koszty procedur i dokładnie wiemy, ile nas kosztuje leczenie pacjenta. To częste stwierdzenie w rozmowach ze szpitalem jest zazwyczaj wyrazem życzeniowego myślenia i wynika z niezrozumienia praktyki Rachunku Kosztów Leczenia (RKL) i niestosowania jego wyników w zarządzaniu szpitalem.

RKL ma swoją mitologię i swoich wyznawców. A te mity i religijne podejście utrudniają praktyczne korzystanie z kalkulacji kosztów.

 

Mit pierwszy
RKL oznacza szczegółowy zapis rzeczywistych kosztów leczenia każdego pacjenta

 

Powoduje dogmatyczne podejście do kodowania każdego materiału, leku, procedury wykonywanej dla pacjenta. Teoretycznie możliwe, w rzeczywistości trudne, pracochłonne i niepotrzebne. Czy warto zapisywać każdą strzykawkę, igłę, nić, wacik, itd. w RKL danego pacjenta? Mit wsparty dogmatem szczegółowego zapisu ma wielu wyznawców. Co więcej, nawet jego wyznawcy nie stosują szczegółowego zapisu, bo nie są w stanie tego zrobić, jednak w sytuacji podważania ich wiary przez heretyków, forsujących praktyczne podejście oparte na równowadze między uśrednieniami a bezpośrednim zapisem, mężnie stają w obronie zagrożonej wiary.

Co więcej, wyznawcy uważają, że powinny być ewidencjonowane koszty rzeczywiste. Dociekliwe pytania o to, czym jest koszt rzeczywisty, zbywają definicją konia, tego, co to każdy go widzi. W praktyce koń jest słabo widoczny i szalenie trudny w pomiarze. Przykłady? Proszę bardzo.

Jaki jest koszt tabletki Aspiryny podanej pacjentowi X w dniu Y? Tabletka należy do serii 000222020202, tak jak i tabletki w 100 innych opakowaniach kupionych przez szpital i składowanych w aptece. Co więcej, te 100 opakowań kupiono w ramach trzech różnych zakupów, każdy ze zbiorczą fakturą obejmującą różne leki. Każda faktura miała różny rabat, więc kupione Aspiryny miały różną cenę zakupu. Zakupów dokonano w różnym czasie, więc poszczególne Aspiryny mają różny czas pobytu w aptece szpitalnej, czyli różny koszt przechowywania, który jest częścią kosztu rzeczywistego. Pielęgniarka na oddziale nie wie, z której
faktury pochodzi „jej” tabletka Aspiryny, zna jedynie numer serii, który jest identyczny dla wszystkich tabletek. No i jaki jest koń? Jaki jest koszt rzeczywisty tabletki Aspiryny?

 

Mit drugi
Wycena kosztów poszczególnych procedur jest prosta i każdy szpital wykona ją bez problemu

 

Wycena procedur będzie wykonana w zakresie zwykłych czynności personelu szpitala. Co więcej, ta samodzielna wycena będzie dużo lepsza od prymitywnych „uśrednień” robionych przez zewnętrznych profesjonalistów. Trudny do zwalczenia mit, bo wyznawcy czują się zagrożeni utratą miejsc pracy. Co oczywiście nie jest prawdą. Mamy ponad 7000 procedur w klasyfikacji ICD9. Załóżmy, że 3500 wykonujemy w szpitalu.

To bardzo ostrożny szacunek! Załóżmy, że posiadamy w szpitalu niewiarygodnie wręcz sprawny personel, który potrafi zdefiniować koszt jednej procedury dzienne. Czyli potrafi zebrać ankietowo koszty kilku (kilkunastu), kilkudziesięciu wystąpień danej procedury, a następnie uśrednić je i w ten sposób dokonać wyceny. Wszystko w JEDEN dzień! Z tego wynika, że pracując bez przerwy w święta i weekendy, wszystkie procedury zostaną wycenione za blisko 10 LAT!!!!, a to oznacza, że można ją zaczynać od nowa, bo w międzyczasie zmieniły się technologie medyczne, wiedza i umiejętności lekarzy i rodzaje używanych materiałów.

 

Mit trzeci
Rachunek kosztów leczenia będzie ubocznym skutkiem pracy systemu informatycznego, w którym zanotujemy wszystkie procedury i czynności związane z danym pacjentem

 

To groźny mit, bo podstępny. Wiara w niego szybko wysadza w powietrze całą ideę liczenia kosztów, które przy zastosowaniu tej metody pokazują nieprawdziwe informacje.

Powodów jest kilka. Podstawowy to możliwość opisania jednego zdarzenia na różne sposoby i przy pomocy różnej liczby procedur ICD9. Np. kodując ten sam zabieg, jeden chirurg zanotuje wykonanie hemikolektomii prawostronnej i na tym skończy, drugi oprócz tego zapisze, że wykonał laparotomię, ileostomię, usunięcie węzłów chłonnych i być może jeszcze innych procedur, a anestezjolog dopisze znieczulenie powyżej 2h. Przy czym oba powyższe rodzaje zapisu są absolutnie poprawne i w pełni opisują, co wykonano pacjentowi. Sumując
koszty procedur w drugim przypadku, otrzymamy 3 razy wyższą kwotę niż w pierwszym, choć realnie wykonano dokładnie to samo!

Rachunek kosztów leczenia to nie proste zsumowanie kosztów procedur !

 

Mit czwarty
Musimy konieczne znać
szczegółowe koszty leczenia
każdego pojedynczego pacjenta

 

Czy wiedza o tym, ile kosztowało leczenie Piotra Iksińskiego, który leżał u nas na chirurgii w maju z powodu zapalenia wyrostka robaczkowego, jest nam potrzebna? Tylko w dwóch przypadkach: pacjent płaci za siebie sam, ale nawet w tym przypadku raczej oczekuje on stałej ceny. Druga sytuacja, gdy mamy bardzo drogi przypadek i wnosimy do NFZ o rozliczenie za zgodą płatnika.

Jaki to jest procent przypadków? 1%? 2%, no może 5%. Czy warto w takim razie poświęcać energię, czas i pieniądze dla szczegółowego rachunku kosztów leczenia dla wszystkich 100% pacjentów? To oznacza tysiące dokumentacji kosztowych, które zostaną wyrzucone, bez jakiegokolwiek pożytku.

W rzeczywistości potrzebujemy średniego kosztu leczenia zapalenia wyrostka robaczkowego, porodu, leczenia zawału serca w naszym szpitalu. To jest wiedza użyteczna, bo za średni wyrostek, poród, zawał płaci nam NFZ.

Mitów jest więcej i wszystkie one stoją na drodze do właściwego i praktycznego stosowania RKL w codziennym życiu szpitala.

 

Rzeczywistość i praktyka

 

Bez względu na to, jak RKL jest kalkulowany, będzie zawierał błąd. Nie ma na świecie rzeczy idealnych, wszystko co dotyczy świata rzeczywistego jest niedoskonałe. Każda najbardziej wypolerowana powierzchnia w pewnym powiększeniu jest chropowata jak papier ścierny. Żeby normalnie funkcjonować, musimy zgodzić się na określony poziom doskonałości lub może niedoskonałości. Ten poziom ma wynikać z naszej praktyki.

Rachunek kosztów leczenia to dziedzina bardzo praktyczna, oparta o głęboką wiedzę medyczną, ekonomiczną i statystyczną. Wdrożenie RKL i jego codzienne użycie wymaga zrozumienia, wysiłku, determinacji oraz stałych nakładów. Korzyść z jego użycia jest oczywista. Wreszcie wiadomo, ile co kosztuje! Bez tej wiedzy działalność ekonomiczna to loteria.

Marek Wesołowski