Agencja Taryfikacji – jak, po co i dla kogo?

MEDICUS 11/2012

Agencja Taryfikacji – jak, po co i dla kogo?

Zespół SGA od paru lat zajmuje się oceną efektywności szpitali. Siłą rzeczy rachunek kosztów leczenia i wycena procedur medycznych są naszym chlebem powszednim. Wiemy ile co kosztuje i potrafimy wyznaczyć taryfy dla poszczególnych świadczeń. Jesteśmy de facto prywatną Agencją Taryfikacji. Z naszych usług skorzystało już wiele szpitali.

Działania w zakresie analizy kosztów i wyceny świadczeń ma teraz podjąć rządowa Agencja Taryfikacji. W ramach szczytnych założeń wszystko ma być tworzone od zera: nowa instytucja, nowy rachunek kosztów w ochronie zdrowia, nowy system zbierania, aż po centrum statystyczne opracowujące finalne wyniki. Wyzwanie potężne, kosztowne i czasochłonne.

Przy zakładanym sposobie działania nowa Agencja Taryfikacji ma przed sobą kilka lat wytężonej pracy, zanim zdoła pochwalić się pierwszymi osiągnięciami. A do zastosowania wyników jej pracy przez NFZ do kontraktowania świadczeń minie kolejnych kilka lat.

Przeanalizujmy podstawowe zadanie stawiane przed Agencją.

 

Ustalanie taryfy świadczeń

 

W skrócie ma to wyglądać tak, że Agencja wycenia koszty poszczególnych świadczeń, a następnie wyliczone koszty zamieni na relatywny system punktowy. Znamy to z systemu punktowego stosowanego aktualnie przez NFZ. Taka zresztą idea stoi za stworzeniem Agencji Taryfikacji, chodzi o wydzielenie z NFZ działań związanych z wyceną świadczeń, za które NFZ płaci.

I tu rodzi się pytanie o zasadność takiego podejścia. Czy wyceniać NFZ-owe świadczenia czy procedury medyczne i inne elementy postępowania medycznego?

Świadczenie, w definicji NFZ, jest pewnego rodzaju złożonym produktem, w skład którego wchodzi szereg różnych procedur i kosztów; a kwalifikacja przypadku do rozliczenia przy pomocy określonego świadczenia obwarowana jest dodatkowymi kryteriami.

Jeżeli przy pomocy danego świadczenia NFZ (w większości są to grupy JGP) rozlicza się przypadki, które są powikłane czyli kosztowne i przypadki proste o niskim koszcie, to cena za to świadczenie powinna być średnią kosztów ponoszonych na jeden przypadek. Wszystko prawda i takie postępowanie brzmi logicznie. Powstaje jednak kolejne pytanie: Jaka jest częstość przypadków prostych i powikłanych?

NFZ, mając dane z całej Polski, może to łatwo określić, ale taka kalkulacja ma się nijak do pojedynczego szpitala. Im wyższy poziom referencyjności, tym więcej przypadków trudnych i kosztownych.

Czy w takim razie Agencja Taryfikacji powinna zajmować się wyceną świadczeń NFZ, czy skupić się raczej na wycenie procedur i postępowań medycznych, pozostawiając płatnikowi grupowanie ich w świadczenia? Decydując się wyłącznie na wycenę procedur medycznych i wszystkiego, co dzieje się w placówkach służby zdrowia, Agencja wprowadzi na rynek klarowny „produkt”. Produkt ten będzie prezentować koszty, na podstawie których każdy płatnik skonstruuje dowolny system rozliczeń. W przeciwnym razie Agencja Taryfikacji musi przejąć na siebie cały ciężar definicji świadczeń i grup JGP, analizy wielkości i efektywności działań świadczeniodawców, ewidencji i statystyk schorzeń oraz procedur medycznych w kraju itp.

 

Cele, których nie postawiono przed
Agencją Taryfikacji

 

Agencja Taryfikacji powinna zająć się rzetelnym policzeniem kosztów leczenia ponoszonych przez placówki medyczne w związku z leczeniem poszczególnych schorzeń.

Wiedza o tym powinna być przekazywana świadczeniodawcom z dwóch powodów:

• edukacji oraz wskazania sposobów i potencjału optymalizacji działań i kosztów placówek, które będą mogły porównać swoje wyniki z wynikami publikowanymi przez Agencję,

• dostarczenia wspólnej bazy faktów i argumentów do negocjacji między świadczeniodawcami a NFZ.

 

Czy Agencja Taryfikacji jest potrzebna?

 

Zdecydowanie tak. Jest jednak jeden warunek jej pożyteczności. Wyniki jej pracy muszą mieć przełożenie na działania NFZ, a świadczeniodawcy mają mieć na tyle swobody gospodarczej, by działać według praw ekonomii i danych publikowanych przez Agencję.

Deklaruje się, że NFZ jest pierwszym beneficjentem Agencji. NFZ aktualnie cierpi na dyskomfort związany ze świadomością, że część świadczeń jest przepłacana, a część wręcz przeciwnie. Wyniki pracy Agencji mają znieść ten dyskomfort. Być może! Niemniej, wielkość środków w NFZ nie zwiększy się. Nadal będziemy mieli nadwykonania.

Zmiana wyceny poszczególnych świadczeń spowoduje jedynie to, że świadczenia będą miały zbliżoną rentowność. Nadal pozostanie do rozwiązania problem różnych proporcji przypadków wchodzących w skład danego świadczenia w szpitalach o różnych poziomach referencyjnych. Ten problem powinien być rozwiązany przez NFZ, a nie przez Agencję.

Równa rentowność spowoduje, że zniknie obawa przed przypadkami nierentownymi i niechęć do ich leczenia. Głównym beneficjentem Agencji będą świadczeniodawcy, szczególnie. jeśli pójdą za tym regulacje prawne, pozwalające na łatwiejsze kształtowanie profilu świadczonych usług.

Wyniki pracy Agencji – o ile będą to wyceny procedur i innych działań – mają kapitalne znaczenie w zarządzaniu. Prezentowane dane będą stanowić twardy punkt odniesienia dla wyników osiąganych przez poszczególne placówki jednoznacznie określając kierunek i zasięg koniecznych zmian. Sama Agencja niczego nie uzdrowi, decyzje zarządcze muszą być podejmowane indywidualnie w każdym szpitalu, przychodni i gabinecie.

Marek Wesołowski
Marek.Wesolowski@sga.waw.pl

 

Marek Wesołowski – lekarz chirurg, ekspert rynku medycznego w dziedzinie zarządzania i technologii informacyjnych. Doświadczenie we wdrażaniu systemów zarządczych w wielu szpitalach w kraju i za granicą. Prezes firmy SGA zajmującej się oceną efektywności w ochronie zdrowia.