Przewlekłe zespoły korzeniowe

MEDICUS 04/2012

Przewlekłe zespoły korzeniowe

z prof. Tomaszem Trojanowskim, kierownikiem Katedry i Kliniki Neurochirurgii i Neurochirurgii Dziecięcej UM w Lublinie, konsultantem krajowym ds. neurochirurgii rozmawia Jerzy Jakubowicz

• Przewlekłe zespoły korzeniowe to już problem społeczny.

– Przewlekłe zespoły korzeniowe stanowią bardzo duży problem epidemiologiczny, bo dotyczą większości społeczeństwa. Dane statystyczne mówią, że 80% ludzi w ciągu życia uskarża się na bóle krzyża. Nasilenie ich występowania przypisuje się siedzącemu trybowi życia oraz ograniczeniu aktywności fizycznej. Spędzanie czasu w pozycji siedzącej nie sprzyja fizjologicznemu funkcjonowaniu naszego kręgosłupa. Oczywiście nie wszystkie przypadki bólu kręgosłupa to przewlekłe zespoły korzeniowe. Mamy z nimi do czynienia wówczas, kiedy dochodzi do ucisku struktur nerwowych, głównie korzeni nerwowych wychodzących z kanału kręgowego poprzez otwory międzykręgowe oraz przeciążeń stawów kręgosłupa. Stawy międzykręgowe w sytuacji ich przeciążenia, np. z powodu nadwagi czy niewłaściwej postawy ciała, ulegają zmianom zwyrodnieniowym, zwężają się otwory międzykręgowe, które stają się zbyt ciasne dla korzonków nerwowych. Powstały ucisk podrażnia korzenie, powodując stany zapalne niebakteryjne. Pojawia się wówczas charakterystyczny ból, który promieniuje zwykle wzdłuż nerwu kulszowego, często aż do stopy. Zasięg objawów zależy od tego, na którym poziomie to zwężenie jest największe.

 

• Czy tak często spotykane wypadanie dysku może prowadzić do przewlekłych zespołów korzeniowych?

– Pomiędzy trzonami kręgów znajduje się tarcza międzykręgowa, która pełni funkcję amortyzatora mechanicznych przeciążeń. Kręgosłup przenosi ciężar górnej połowy ciała wraz z obciążeniami, na przykład noszonymi przedmiotami, na kończyny dolne przez odcinek lędźwiowy kręgosłupa, który jest jego jedyną sztywną podporą. Tarcze zwane dyskami, w wyniku przeciążeń i z wiekiem ulegają degeneracji. Proteoglikany, które są związkami chemicznymi, tworzącymi główną masę jądra miażdżystego, ulegają zwyrodnieniu i tracą zdolność wchłaniania wody. W związku z tym obniża się wysokość przestrzeni międzykręgowej oraz zmniejsza się jej zdolność amortyzacyjna, a kręgi zbliżają się do siebie, co dodatkowo zwęża otwory międzykręgowe, stając się przyczyną przewlekłych zespołów korzeniowych.

 

• Jaka jest rola aparatu mięśniowego przykręgosłupowego w tych schorzeniach?

– Przy wszelkich ruchach i przy obciążeniu ciężarami, oś kręgosłupa musi ulegać odpowiednim odkształceniom. Aby te wygięcia były tolerowane i mieściły się w granicach fizjologicznych, zespół mięśni przykręgosłupowych hamuje nadmierne ruchy, nie pozwala, aby oś kręgosłupa odkształcała się w sposób nadmierny. Jeżeli aparat mięśniowy jest osłabiony, łatwiej dochodzi do przekroczenia zakresu fizjologicznych ruchów kręgosłupa, co powoduje uszkodzenia i naderwania pierścienia włóknistego tarczy międzykręgowej, więzadeł i torebek stawowych, a to prowadzi do zmian zwyrodnieniowych. W postępowaniu profilaktycznym, a potem leczniczym dążymy do wzmocnienia mięśni przykręgosłupowych i mięśni brzucha, które razem stanowią fizjologiczny gorset, chroniący kręgosłup przed nadmiernym zakresem ruchów.

 

• Jakie są objawy kliniczne przewlekłych zespołów korzeniowych?

– Charakterystyczne są okresowo nasilające się bóle kręgosłupa, np. po pracy fizycznej, a czasami po dłuższym utrzymywaniu niewygodnej pozycji ciała, a np. pochylonej do przodu. Ból kręgosłupa z czasem zaczyna promieniować do pośladka, a następnie do kończyny dolnej. Najczęściej bóle są jednostronne, ale bywa, że promieniują do obydwu kończyn, co zwykle zmusza pacjenta do ograniczenia aktywności fizycznej, co powoduje, że dolegliwości z czasem ustępują. Bóle mogą nawracać, najczęściej po ponownym przeciążeniu w czasie czynności codziennych lub nawet po śnie w niewygodnej pozycji. Wyzwolenie dolegliwości może również spowodować ochłodzenie, które podnosi napięcie mięśni.

 

• Jakie jest postępowanie w leczeniu zachowawczym?

– Uważa się, że najlepszymi lekami są środki niesterydowe przeciwzapalne, bo działają zarówno przeciwbólowo, jak i znoszą odczyny zapalne. Zmiany zwyrodnieniowe i rozluźnienie aparatu stabilizującego mogą również doprowadzić do przemieszczenia się sąsiednich kręgów względem siebie, czyli do kręgozmyku i niestabilności kręgosłupa. Ci pacjenci mają bóle o dużym nasileniu, głównie umiejscowione w okolicy lędźwiowej, wyraźnie związane z ruchem, co zmusza do rozważenia konieczności leczenia operacyjnego. Uzasadnione jest również stosowanie leków NPZ w postaci maści, bo wchłaniając się przez skórę, mogą doprowadzić do zmniejszenia napięcia mięśni przykręgosłupowych i odczynu zapalnego torebek stawowych i elementów łącznotkankowych. Działają słabiej niż leki podawane doustnie, ale bez objawów ubocznych ze strony przewodu pokarmowego. Zdecydowanie niewskazane jest stosowanie gorsetów, bo osłabiają siłę mięśni, które stabilizują kręgosłup. Po zdjęciu gorsetu pacjent jest narażony na jeszcze większe ryzyko mikrourazów kręgosłupa. W okresie zaostrzenia dolegliwości niewskazane są zabiegi fizykoterapeutyczne. Pacjent w tym okresie nie powinien podnosić ciężarów, pochylać się do przodu, siedzieć w pozycji pogłębiającej kifotyczne ustawienie odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Ta część kręgosłupa powinna mieć ustawienie lordotyczne. Wymuszona kifoza powoduje, że jądro galaretowate napiera na tylną część pierścienia włóknistego, co może doprowadzić do jego rozciągnięcia, przerwania i wydostania się części jądra do kanału kręgowego z uciskiem na korzenie nerwowe.

 

• Kiedy konieczne jest leczenie operacyjne?

– Jeżeli pacjent w ciągu kilku, kilkunastu miesięcy ma wielokrotne nawroty rwy kulszowej, lekarz powinien rozważyć leczenie operacyjne. Bezwzględnym wskazaniem do operacji są zaburzenia zwieraczy, zwykle polegające na trudnościach w oddawaniu moczu, rzadziej także stolca. U mężczyzn ostrzegawczym sygnałem są zaburzenia potencji. Pilnej operacji wymagają chorzy, u których doszło do osłabienia siły zginaczy stopy, objawiające się jej opadaniem. Pierwszym tego objawem może być zauważane przez chorego zaczepianie stopą przy wchodzeniu na schody albo występowanie problemu z operowaniem pedałami w samochodzie. Takie objawy są wskazaniem do bardzo szybkiej operacji, by uchronić chorego przed ich utrwaleniem i kalectwem.

 

• Podstawowe badania diagnostyczne to…

– Aby leczenie operacyjne było skuteczne, muszą być ustalone przyczyny i miejsce ucisku na korzenie. W badaniach obrazowych powinniśmy posługiwać się rezonansem magnetycznym. Badanie to bardzo dokładnie pokazuje stan tkanki łącznej, która wchodzi w skład elementów kręgosłupa. Zmiany w obrębie dysku, stawów, torebek stawowych są najczęstszą przyczyną przewlekłych zespołów bólowych kręgosłupa. Dlatego rezonans magnetyczny jest badaniem pierwszoplanowym. Jeśli w badaniu stwierdzimy
wypuklenie lub przepuklinę dysku, kręgozmyk czy też nadmierną ruchomość kręgów względem siebie, a pacjent ma dolegliwości, odpowiadające temu obrazowi, wówczas należy brać pod uwagę leczenie operacyjne. Są jednak pacjenci, którzy mają wyraźne wypadnięcie dysku w obrazach diagnostycznych, a nie mają odpowiadających temu objawów klinicznych. W takich przypadkach operacja im nie pomoże, a zabieg stanowi niepotrzebne narażenie na ryzyko związane z zabiegiem. Rentgenowska tomografia komputerowa jest wykorzystywana, gdy wyjaśnienia wymaga stan układu kostnego, np. w osteoporozie, przerzutach. Osobiście uważam, że obecnie istnieje pewna nadmierna skłonność do kwalifikowania pacjentów do zabiegu operacyjnego. Trzeba pamiętać, że po latach te dolegliwości wracają, a dane statystyczne mówią, że po 10 latach, a nawet wcześniej, objawy wracają i są podobne u osób operowanych i nieoperowanych. Nie dotyczy to oczywiście chorych z objawami porażennymi. Chorzy z uporczywymi, przewlekłymi bólami kręgosłupa często mają wrodzoną, uwarunkowaną genetycznie mniejszą wydolność tkanki łącznej i skłonność do wielopoziomowej choroby dyskowej. Powikłania po operacji są rzadkie, dotyczą kilku procent zabiegów. Mogą być typowe, jak po każdej operacji, zakażenie rany, krwiak w miejscu operacji albo charakterystyczne dla operacji dysków lędźwiowego odcinka kręgosłupa, jak płynotok po skaleczeniu worka oponowego, utrwalenie niedowładu czy zaburzeń
czucia przy uszkodzeniu korzenia. Najgroźniejsze powikłania związane są z uszkodzeniem naczyń żylnych, rzadziej tętniczych, moczowodu albo jelita przy niezamierzonym wniknięciu narzędzia usuwającego dysk do przestrzeni przedkręgosłupowej zaotrzewnowej.

 

• A rehabilitacja pacjentów po zabiegu?

– Obecnie, po operacji nieskomplikowanych dysków pacjenci wracają do domu po 1-3 dniach i zwykle zaleca się powrót do w miarę normalnych czynności. Po zabiegu pacjent powinien unikać siedzenia, a jeżeli siada, to na stołku bez oparcia. Wskazana jest raczej pozycja stojąca, ponieważ sprzyja lordotyzacji kręgosłupa lędźwiowego. Pacjenta uczymy, w jaki sposób powinien się kłaść do łóżka i wstawać. Ograniczenia te obowiązują przez miesiąc, później pacjenci wracają do normalnego życia. W przypadku wykonywania ciężkiej pracy fizycznej rehabilitacja jest dłuższa i trwa około 2-3 miesięcy. W porozumieniu z rehabilitantem pacjent powinien nabrać pewnych nawyków krótkich ćwiczeń w warunkach domowych, wzmacniających mięśnie przykręgosłupowe i mięśnie brzucha. Natomiast nie ma dowodów naukowych, że stosowanie krioterapii pomaga, szczególnie u chorych, u których istnieją wskazania do operacji. Leczenie sanatoryjne jest o tyle pozytywne, że odrywa człowieka od złych nawyków codzienności i stwarza warunki do intensywniejszej rehabilitacji.