Nowe metody w terapii padaczki

MEDICUS 1-3/2012

Nowe metody w terapii padaczki

z dr. hab. Konradem Rejdakiem z Kliniki Neurologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie rozmawia Anna Augustowska

• Lekarze z lubelskiego Uniwersytetu Medycznego kilka tygodni temu zastosowali nowatorską metodę leczenia padaczki lekoopornej. Chory, u którego przeprowadzono zabieg, jest pańskim pacjentem. Na czym polega zastosowana metoda?

– Zabieg wszczepienia urządzenia do głębokiej stymulacji mózgu u pacjenta cierpiącego od wielu lat na padaczkę lekooporną przeprowadziliśmy jako jedni z pierwszych w Polsce (w tym samym czasie ten zabieg u swojego pacjenta wykonali lekarze z Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie). Głęboka stymulacja mózgu (DBS – Deep Brain Stimulation) to nowatorskie wykorzystanie metody, którą do tej pory stosowano m.in. w leczeniu chorych z Parkinsonem. Polega na wszczepieniu aparatu wysyłającego impulsy elektryczne do jądra przedniego wzgórza i obecnie jest traktowana jako metoda alternatywna dla chorych na epilepsję, u których zawiodły wszystkie inne metody stosowane w leczeniu tej choroby. Metoda ta zapewnia kontrolę aktywności komórek nerwowych poprzez dostarczanie impulsów elektrycznych do bardzo precyzyjnie określonego obszaru mózgu. Udowodniono klinicznie, że ta terapia znacznie zmniejsza częstość napadów, w tym najbardziej ciężkich u dorosłych pacjentów z padaczką oporną na leczenie farmakologiczne. Zastosowanie tej metody w praktyce klinicznej wymaga ścisłej współpracy neurologów i neurochirurgów, gdyż warunkiem jej skutecznego wprowadzenia jest precyzyjna diagnoza i przygotowanie pacjenta, a następnie operacyjne wszczepienie stymulatora – urządzenie jest umieszczane pod skórą na klatce piersiowej chorego i dalej przez szyję pod skórą aż do mózgu wprowadzane są przewody dołączone do umieszczonych w mózgu elektrod. Podczas zabiegu wykorzystywane jest skomplikowane obrazowanie mózgu pacjenta, które pomaga w precyzyjnym usytuowaniu miejsca podlegającego stymulacji oraz
umiejscowieniu cienkich, izolowanych elektrod połączonych ze stymulatorem.

 

• Kim jest chory, który został poddany temu zabiegowi?

To 46-letni mężczyzna, który zmaga się z padaczką od dzieciństwa. Pierwszy atak miał, będąc chłopcem w wieku 9 lat. Wtedy jednak jego choroba poddawała się leczeniu, pacjent mógł normalnie funkcjonować. Ukończył szkołę, zdobył zawód. Jednak kilka lat temu na skutek urazu głowy (spadł z wysokości i uderzył głową) choroba bardzo się nasiliła. Pacjent miał wiele napadów w ciągu dnia, a także w nocy. Były na tyle groźne, że zaleciłem mu nawet chodzenie po domu w kasku ochronnym, jakie noszą rowerzyści. Jego życie, a także jego rodziny zmieniło się w koszmar. Chory wymagał całodobowej opieki, nie można go było zostawić samego. Podawane leki nie przynosiły oczekiwanych rezultatów.

 

• Jak teraz, kiedy minęły już dwa miesiące od zabiegu, czuje się chory?

– Po przeprowadzeniu zabiegu wszczepienia stymulatora dalsze leczenie i obserwacja odbywa się w ramach poradni neurologicznej. Chory wymagał modyfikacji leczenia farmakologicznego z doprowadzeniem dawkowania do wartości minimalnych z zachowaną skutecznością. Pacjent czuje się znacznie lepiej. Liczba napadów zmniejszyła się, a te, które jeszcze występują, są dużo słabsze i krótsze. Chory jest pełen nadziei i nie ukrywam, że my także. Chcielibyśmy, aby pacjenci z tym rodzajem padaczki, dzięki zastosowaniu metody DBS uzyskiwali poprawę zdrowia na tyle, aby mogli wracać do w miarę normalnego i samodzielnego życia, Duża część chorych cierpiących na epilepsję wycofuje się, bowiem z życia, popada w izolację, cierpi na stany depresyjne, nie podejmuje pracy.

 

• Jak wiele osób w Polsce zmaga się z padaczką, w tym z padaczką lekooporną?

Na padaczkę choruje około 1 procenta populacji – w Polsce to ok. 400 tysięcy osób. Przyczyny tej choroby są różne. Generalnie dzielimy je na te o podłożu strukturalno-metabolicznym lub też wrodzonym, uwarunkowanym genetycznie. W pozostałych przypadkach nie udaje się ustalić etiologii z zastosowaniem aktualnie dostępnych metod. Jednakże rozwój medycyny sprawia, że poznajemy coraz to nowe przyczyny napadów padaczkowych. Większość chorych poddaje się na szczęście leczeniu i choroba nie skazuje ich na renty i dezorganizację życia. Ale nie u wszystkich to tak przebiega. Padaczka lekooporna stanowi wielki problem medyczny i społeczny. Pomimo wprowadzenia nowoczesnych leków, u części chorych nie udaje się uzyskać trwałej kontroli napadów padaczkowych. Szacuje się, że spośród 400 tys. pacjentów, prawie 130 tys. wykazuje lekooporność. Wynika to z dużych badań populacyjnych prowadzonych w różnych krajach na świecie. Chorzy ci leczeni są lekami, skutecznymi u ok.70 proc. chorych. Jeśli, mimo przyjmowania dwóch dobrze dobranych leków z grupy podstawowej, chory ma nadal przynajmniej jeden napad rocznie, uznajemy, że ma lekooporną postać padaczki i wtedy należy ocenić wskazania do operacyjnych metod leczenia m.in. poprzez usunięcie ogniska padaczkorodnego z mózgu. Są jednak chorzy, którym nie pomaga żadna z tych metod lub też istnieją dla nich poważne przeciwwskazania; wtedy można u nich rozważyć zastosowanie głębokiej stymulacji mózgu.

 

• Tak było w przypadku pańskiego pacjenta?

– Obserwacja pacjenta trwała kilka lat i dopiero po ustaleniu dokładnej diagnozy z lokalizacją ognisk generujących napady możliwa była kwalifikacja do tego typu zabiegu. Korzystając ze współpracy z wybitnym ośrodkiem neurochirurgicznym, kierowanym przez profesora Tomasza Trojanowskiego, możliwe było zastosowanie właśnie głębokiej stymulacji mózgu. To stosunkowo mało inwazyjna, a jednocześnie skuteczna forma terapii, dająca szansę na zmniejszenie liczby uciążliwych napadów i zdecydowaną poprawę jakości życia chorych. Pierwsze w naszym kraju zabiegi wszczepienia stymulatora mózgu w leczeniu padaczki sfinansowano z funduszy pochodzących z grantu edukacyjnego firmy Medtronic, producenta stymulatorów. Wyniki badania o nazwie SANTE przeprowadzonego w USA na grupie osób leczonych za pomocą stymulatorów Medtronic dowodzą, że w ciągu dwóch lat liczba napadów u pacjentów po wszczepieniu stymulatora spadła średnio o 56% w porównaniu z wartościami wyjściowymi. Ponadto z badań również wynika, że u 13% pacjentów
wystąpił 6-miesięczny lub dłuższy okres bez napadów. Po roku pacjenci informowali też, że napady występują rzadziej i przebiegają łagodniej, co ma wpływ na poprawę jakości ich życia i daje poczucie kontroli nad chorobą.

 

• Jakie jeszcze nowe metody w terapii padaczki mogą być zastosowane w najbliższej przyszłości?

– Przede wszystkim zwraca się uwagę na konieczność prowadzenia kompleksowej opieki nad chorymi na padaczkę lekooporną, opartej na wielodyscyplinarnym podejściu i ścisłej współpracy specjalistów różnych dziedzin. Stale trwają badania nad nowymi lekami padaczkowymi z nowym innowacyjnym mechanizmem działania celem rozszerzenia możliwości farmakoterapii. Najnowsze leki powoli wkraczają również na rynek polski. Intensywnie rozwijane są jeszcze bardziej precyzyjne techniki leczenia zabiegowego, pozwalające na docieranie bezpośrednio do ognisk generujących napady padaczkowe w oparciu o najnowsze technologie elektroniczne. Najnowszym trendem w badaniach jest próba oddziaływania metabolicznego na mózg celem tłumienia aktywności drgawkowej, co dotychczas stosowane było przy różnego rodzaju dietach. Obecnie trwają badania nad zastosowaniem środków farmakologicznych działających poprzez ten mechanizm jako „dieta w pigułce”. Miło mi się pochwalić, że jedna z takich form terapii została opisana w naszym ośrodku lubelskim. Wyniki badań zostały opublikowane w 2001 w czasopiśmie „Epilepsy Reserach”* i było to pierwsze doniesienie na świecie, w którym wykazano, że blokowanie metabolizmu glukozy w mózgu wykazuje umiarkowany efekt przeciwdrgawkowy oraz zmniejsza śmiertelność zwierząt, u których wywoływano stan padaczkowy. Ostatnio niezależna grupa z USA opublikowała bardzo podobne wyniki na łamach czasopism „Nature Neuroscience” i „Annals of Neurology”, potwierdzając nasze poprzednie obserwacje. Trwają obecnie badania doświadczalne i kliniczne celem określenia miejsca tej metody w terapii padaczki.

 

 

* Rejdak K, Rejdak R, Sieklucka-Dziuba M, Stelmasiak Z, Grieb P. 2-deoxyglucose enhances epileptic tolerance evoked by transient incomplete brain ischemia in mice. Epilepsy Res. 2001 Mar;43(3):271-8.

 

Lubelski zabieg został przeprowadzony przez zespół lekarzy Kliniki Neurochirurgii: prof. Tomasza Trojanowskiego i dr med. Katarzynę Obszańską we współpracy z zespołem Kliniki Neurologii: dr. hab. Konrada Rejdaka, dr med. Ewy Papuć i prof. Zbigniewa Stelmasiaka.

 

Głęboka stymulacja mózgu (DBS – Deep Brain Stimulation) jest wykorzystywana w Europie od 1993 roku, kiedy po raz pierwszy została dopuszczona do stosowania w terapii drżenia samoistnego. Od tego czasu przyznano również Certyfikat Europejski (CE) uznający wykorzystanie głębokiej stymulacji mózgu w leczeniu choroby Parkinsona (1998), pierwotnych dystonii (2003) i zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych (2009). Znak CE, uznający wykorzystanie w terapii epilepsji został przyznany w 2010 roku – wtedy też wykonano pierwszy taki zabieg w Europie.