Czy obudzę się po operacji?

MEDICUS 12/2011

      Anestezjologia      

Czy obudzę się po operacji?

Chorzy przygotowywani do zabiegów operacyjnych zainteresowani są ryzykiem, jakie towarzyszy operacji i znieczuleniu. „Czy obudzę się po operacji?” – to częste pytanie kierowane do anestezjologa.

Działania anestezjologa w okresie przedoperacyjnym zmierzają więc do zapewnienia choremu poczucia bezpieczeństwa i zmniejszenia powikłań związanych z operacją i znieczuleniem. Ocena ryzyka w anestezjologii jest złożona, obejmuje zarówno ocenę stanu chorego jak i inne czynniki, takie jak rozległość operacji, doświadczenie chirurga i anestezjologa oraz wyposażenie ośrodka, w którym przeprowadzana jest operacja i znieczulenie.

Do określenia stanu chorego używana jest przede wszystkim skala Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów (ASA). Ma ona 5 stopni, gdzie stopień 1. oznacza pacjenta zdrowego, 2. – wydolnego, z lekkim schorzeniem ogólnym, 3. – o ograniczonej wydolności, z ciężkim schorzeniem towarzyszącym, 4. oznacza pacjenta z ciężkimi, zagrażającymi życiu chorobami, bez względu na to, czy operacja będzie przeprowadzona czy nie i 5. – chorego umierającego. Dodatkowo zabiegi nagłe oznaczane są jako E (emergency). W przypadku takich zabiegów, zwłaszcza u chorych obciążonych kardiologicznie, powikłania występują nawet 5 razy częściej niż w przypadku zabiegów przeprowadzanych planowo. W praktyce skala ASA istotnie wskazuje na przewidywaną śmiertelność w czasie i po operacji (do 7h) i wynosi przykładowo dla pacjentów ze stopniem 1. – 0,06%, 3. – 4,39%, a 5. – aż 50,77%.

Dla pewnych grup chorych, przede wszystkim obciążonych kardiologicznie, istnieją dodatkowe sposoby oceny ryzyka oraz szczegółowe wytyczne postępowania. Ryzyko wystąpienia zawału serca lub zgonu z przyczyn sercowych zależy od rodzaju operacji. Największe (powyżej 5%) jest przy dużych zabiegach wykonywanych w trybie nagłym, zwłaszcza u chorych w podeszłym wieku oraz w operacjach aorty, dużych naczyń, zabiegach długich z dużymi stratami krwi. Mniejsze ryzyko towarzyszy zabiegom w obrębie głowy, szyi, klatki piersiowej, jamy brzusznej, ortopedycznym oraz gruczołu krokowego. Stosunkowo najbezpieczniejsze (poniżej 1%) są zabiegi na powłokach ciała, endoskopowe, gruczołu sutkowego i zaćmy.

Ryzyko wystąpienia okołooperacyjnego zawału serca lub niewydolności serca określane jest jako duże przy niestabilnej chorobie wieńcowej (zawał w ciągu 30 dni, niestabilna i ciężka dławica piersiowa, niewyrównana niewydolność serca – klasa III lub IV NYHA) oraz istotnych zaburzeniach rytmu (zaawansowany blok przedsionkowo-komorowy, zaburzenia rytmu komorowe, a także nadkomorowe przy dużej częstości rytmu). Umiarkowane ryzyko występuje przy łagodnej dławicy piersiowej, zawale przebytym przed ponad 30 dniami, wyrównanej niewydolności serca, cukrzycy czy niewydolności nerek. Małe ryzyko towarzyszy na przykład migotaniu przedsionków, nadciśnieniu tętniczemu, występuje też u chorych z małą wydolnością czynnościową i po udarze mózgu.

Czasami do określenia stopnia ryzyka operacji u chorych z patologią układu krążenia można zastosować punktową skalę Goldmana (CRIS), łączącą ocenę stanu pacjenta z ryzykiem zależnym od rodzaju operacji.

Powikłania kardiologiczne najczęściej występują w ciągu pierwszego miesiąca od zawału. Jednakże, jeśli jest to możliwe, operację powinno się odroczyć o co najmniej 6 miesięcy. W stenozie aortalnej najpierw należy dokonać korekty chirurgicznej lub przezskórnej. Zaleca się też do dużych zabiegów zastąpić warfarynę heparyną. Wszczepione stymulatory powinny być odpowiednio przeprogramowane. Dodatkowo przyjmuje się zasadę, że pacjenci ze stwierdzoną chorobą wieńcową, wykonujący bez problemu 30-minutowy wysiłek związany z codziennymi czynnościami, nie wymagają badań oceniających rezerwę wieńcową (badanie echokardiograficzne). Przy frakcji wyrzutowej poniżej 50% i chorobie trójnaczyniowej ze zwężeniem pnia lewej tętnicy wieńcowej lub chorobie dwunaczyniowej, a także przy niestabilnej dławicy piersiowej należy profilaktycznie wykonać zabieg rewaskularyzacyjny. Nie zaleca się znieczulenia w ciągu 4 tygodni po angioplastyce balonowej, 6 tygodni po założeniu stentu metalowego, a nawet przez rok po założeniu stentu uwalniającego leki.

W okresie okołooperacyjnym nie należy odstawiać ß-blokerów, a nawet można włączyć je szczególnie u obciążonych pacjentów, poddawanych operacjom naczyniowym. Również leczenie statynami i blokerami konwertazy angiotensyny powinno być utrzymane. W przypadku wystąpienia wysokiego ciśnienia, powyżej 180/110mmHg zabieg planowy należy odroczyć do normalizacji tych wartości.

Można rozważać, czy chorego o wysokim ryzyku anestezjologicznym powinno się w ogóle kwalifikować do operacji. Jednakże, gdy lekarz i chory są przekonani, że korzyści płynące z operacji są większe niż ryzyko jej przeprowadzenia, a także niż ryzyko znieczulenia, operację przeprowadza się z zachowaniem odpowiednich zasad postępowania.

Marta Ząbek,
II Klinika Anestezjologii
i Intensywnej Terapii UM w Lublinie