Zespół stopy cukrzycowej

MEDICUS 8-9/2011

Zespół stopy cukrzycowej

z dr hab. Grzegorzem Dzidą, konsultantem wojewódzkim ds. diabetologii rozmawia Marek Derkacz

 

• Kiedy możemy mówić o zespole stopy cukrzycowej (zsc)? Czy zwykłe zaczerwienienie skóry stopy u pacjenta z cukrzycą można już zakwalifikować jako zsc?

– Definicja mówi, że zespół stopy cukrzycowej to zakażenie lub/i owrzodzenie lub/i destrukcja tkanek głębokich stopy, spowodowane uszkodzeniem nerwów obwodowych lub naczyń o różnym stopniu zaawansowania. Za początek tego powikłania uznaje się już tzw. stopę dużego ryzyka, jeszcze bez przerwania ciągłości skóry, więc w pewnych wypadkach takie banalne zaczerwienienie skóry na stopie pacjenta z cukrzycą można traktować jako wstęp do zespołu stopy cukrzycowej.

 

• W którym typie cukrzycy częściej dochodzi do rozwoju tego powikłania?

– W obu typach cukrzycy powikłanie to występuje z podobną częstością, może z nieco większą w cukrzycy typu 1.

 

• U ilu chorych na cukrzycę w Polsce występuje to powikłanie?

– Szacuje się, że w krajach rozwiniętych zespół ten dotyczy 5-7% chorych na cukrzycę. Niestety, brakuje dokładnych danych z Polski, jednak ocenia się, że problem może dotyczyć nawet do 100 tysięcy pacjentów. W większości przypadków zespół przybiera postać stopy neuropatycznej (ok. 60%), drugą co do częstości jest stopa mieszana (25%). Rzadko obserwujemy czysty typ naczyniowy stopy cukrzycowej. Stopa neuropatyczna jest ciepła, dobrze ukrwiona, z wyczuwalnym tętnem na tętnicy grzbietowej stopy. Charakterystyczne jest poszerzenie naczyń żylnych na grzbiecie stopy. Stopa jest wysklepiona, ciężar opiera się na przodostopiu i widoczne są palce młoteczkowate – wygięte grzbietowo w stawach śródstopnopaliczkowych i podeszwowo w stawach międzypaliczkowych.

 

• Kto choruje częściej, mężczyźni czy kobiety?

– Tu również nie posiadamy dokładnych danych, jednakże codzienna praktyka wskazuje, że chorują w przewadze mężczyźni.

 

• Dlaczego?

– U mężczyzn częściej występuje komponenta niedokrwienna, a poza tym mężczyźni mniej dbają o stopy i zgłaszają się po poradę zbyt późno.

 

• Jakie są pierwsze objawy zsc, które powinny zaniepokoić chorego?

– Każde naruszenie ciągłości skóry stopy powinno zaniepokoić chorego i powinien on zwrócić się z tym problemem do lekarza. Poza tym modzele i nagniotki, szczególnie te, pod którymi widoczne są ślady krwawienia.

 

• Kto właściwie powinien zajmować się leczeniem pacjenta z zespołem stopy cukrzycowej? Diabetolog, lekarz rodzinny, ortopeda, neurolog, a może chirurg naczyniowy?

– Leczenie zespołu stopy cukrzycowej wymaga współpracy zespołu terapeutycznego, jednak ze względu na specyfikę schorzenia decydujące zdanie powinien mieć diabetolog, bo sukces leczenia w zdecydowanej mierze zależy od prawidłowego wyrównania metabolicznego.

 

• Niektórzy lekarze poz próbują leczyć zsc. Czy pana zdaniem radzą sobie wystarczająco z leczeniem tego powikłania?

– Lekarze poz nie powinni leczyć zsc, jeżeli już, to we współpracy z diabetologiem. Na szczęście, większość lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej ma świadomość wagi tego problemu. Powinni reagować na etapie stopy wysokiego ryzyka i kierować tych pacjentów na konsultację diabetologiczną.

 

• Jak często lekarze powinni badać stopy osób chorych na cukrzycę?

– Uważa się, że pacjent z cukrzycą, któremu nie obejrzano stóp podczas wizyty kontrolnej, nie został prawidłowo zbadany.

 

• Jakie błędy popełniają najczęściej lekarze opiekujący się pacjentem z zsc?

– Niestety, zwykle jest to lekceważenie problemu, a także stosowanie nieodpowiednich opatrunków na świeże owrzodzenie. Zsc czasami mylony jest z żylną chorobą zakrzepowo-zatorową, dną moczanową, zapaleniem stawów i zmianami pourazowymi.

 

• Czy chorzy z zsc mogą wykonywać jakiekolwiek ćwiczenia fizyczne?

– Uzależnione jest to od stanu pacjenta i stanu miejscowego stopy. O tym powinien decydować lekarz. Warto podkreślić, że jedną z podstawowych metod leczenia zsc jest całkowite odciążenie stopy!

 

• Czy dopuszczalne jest leczenie pacjenta z zsc wyłącznie doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi?

– Wszystko zależy od stopnia zaawansowania schorzenia i stanu wyrównania metabolicznego. W większości wypadków prawidłowe wyrównanie cukrzycy można osiągnąć tylko poprzez insulinoterapię.

 

• Czy u wszystkich pacjentów z zsc należy wykonywać badania mikrobiologiczne?

– Nie jest to konieczne w przypadkach ran klinicznie niezakażonych.

 

• Kiedy w leczeniu zsc należy rozpocząć antybiotykoterapię?

– Antybiotykoterapię doustną i dożylną stosuje się w przypadkach potwierdzonych infekcji. Antybiotyków nie powinno się stosować profilaktycznie. Z drugiej strony, nie należy zwlekać z podaniem antybiotyku, jeżeli są do tego wskazania. Antybiotyk pierwszego rzutu powinien działać na najczęściej stwierdzaną florę bakteryjną (gronkowce i paciorkowce).

 

• Jakie leczenie przeciwbólowe powinniśmy stosować u pacjentów z dolegliwościami bólowymi?

– Zespól stopy cukrzycowej w zdecydowanej większości przypadków przebiega bez bólu, co jest spowodowane neuropatią. Jeżeli natomiast występują bóle neuropatyczne, ulgę przynoszą leki, takie jak np. amizepin. Szczególnym problemem są też silne bóle niedokrwienne.

 

• Jaki jest średni czas hospitalizacji pacjenta z zespołem stopy cukrzycowej w Polsce, a jak wygląda sytuacja w innych krajach europejskich?

– Niestety, leczenie stopy cukrzycowej jest długotrwałe i wymaga cierpliwości. Okres hospitalizacji trwa ok. 6-8 tygodni i nie jest wcale krótszy w wyspecjalizowanych ośrodkach europejskich.

 

• Czy w chwili obecnej opracowywane są jakieś nowe obiecujące sposoby leczenia ?

– Postęp w tym zakresie następuje dość wolno, ale stale. Metodami przyszłości są, moim zdaniem, terapia genowa i wykorzystanie komórek macierzystych. Próbuje się stosować w leczeniu czynniki wzrostu i skórę z hodowli tkankowych (apligraf).

 

• Kiedy jest już rzeczywiście za późno na leczenie zachowawcze i jedynym sposobem postępowania pozostaje amputacja stopy?

– Ryzyko amputacji stopy jest 40-krotnie większe u chorych z cukrzycą niż u osób bez cukrzycy. Obecnie na świecie co 30 sekund wykonuje się zabieg amputacji kończyny związany z cukrzycą. Wskazaniami do amputacji są m.in.: zagrożenie życia spowodowane rozległym stanem zapalnym bądź martwicą, utrata funkcji podporowych stopy, wystąpienie martwicy rozpływnej. Decyzja o amputacji jest jednak ostatecznością. W dobrych ośrodkach leczenia stopy cukrzycowej odsetek amputacji sięga kilku procent.

 

• Jak zapobiegać zsc?

– Zapobieganie to przede wszystkim edukacja oraz systematyczne badanie stóp, stosowanie zalecanego obuwia, skarpet, prowadzenie właściwej higieny stóp, usuwanie modzeli i nagniotków wyłącznie przez personel fachowy, nigdy samodzielnie.

 

• A jak pana zdaniem wygląda edukacja pacjentów chorych na cukrzycę, dotycząca pielęgnacji stóp?

– W ośrodkach diabetologicznych ta edukacja jest oczywiście prowadzona, ale jak zawsze w takich wypadkach jej skuteczność, stosowanie się pacjentów do zaleceń, pozostawia wiele do życzenia.

 

• Czy sposób leczenia zespołu stopy cukrzycowej w Polsce różni się od leczenia w krajach, takich jak np. Niemcy, Francja czy Wielka Brytania?

– Niestety tak, wszystko powinno opierać się na dobrze współpracującym zespole terapeutycznym, który również obejmuje specjalistów w zakresie podologii/podiatrii – techników zajmujących się zabiegami pielęgnacyjnymi i leczniczo-rehabilitacyjnymi stóp. Takie ośrodki są dobrze zorganizowane i mocno osadzone „instytucjonalnie”. W Polsce organizacja poradni stopy cukrzycowej to przede wszystkim entuzjazm i zapał diabetologów, a najczęściej powiązany paradoksalnie z generowaniem strat finansowych dla zakładu opieki zdrowotnej, w którym funkcjonuje. Liczbę poradni stopy cukrzycowej w Polsce można policzyć na palcach jednej ręki. Oczywiście, że jest to zdecydowanie za mało w stosunku do potrzeb. W każdym województwie powinna działać taka poradnia.