Dokumentacja medyczna

Dokumentacja medyczna

 

Pacjent ma prawo dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych. W celu realizacji tego prawa, podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych jest obowiązany prowadzić, przechowywać i udostępniać dokumentację medyczną w sposób określony właściwymi w tym zakresie przepisami oraz zapewnić ochronę danych zawartych w tej dokumentacji. Tak stanowi ustawa o prawach pacjenta1, na podstawie której wydano długo oczekiwane przepisy wykonawcze, tj. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania2 – obowiązujące od 1 stycznia 2011 r.

Uporządkowano w ten sposób dotychczasowe regulacje w zakresie dokumentacji w randze rozporządzeń poprzez umieszczenie ich w jednym akcie prawnym. Nowe rozporządzenie zawiera przepisy dotyczące dokumentacji medycznej, którą zobowiązane są prowadzić wszystkie podmioty udzielające świadczeń medycznych niezależnie od formy prawnej, w jakiej działają. Dotyczą zarówno zakładu opieki zdrowotnej, jak i lekarzy udzielających świadczeń zdrowotnych w ramach indywidualnych, indywidualnych specjalistycznych oraz grupowych praktyk lekarskich, a także lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej udzielających świadczeń zdrowotnych uczniom.

I. Regulacje wspólne dla wszystkich podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych zawarte zostały w przepisach ogólnych rozdziału 1, gdzie określona jest m.in. forma prowadzenia dokumentacji, jej rodzaje z określeniem obowiązujących składników oraz zasady prowadzenia tej dokumentacji.

Dokumentacja medyczna prowadzona jest w postaci elektronicznej lub w postaci papierowej. Określono dwa rodzaje dokumentacji: 1) dokumentacja indywidualna obejmująca: a) dokumentację indywidualną wewnętrzną, b) dokumentację indywidualną zewnętrzną oraz 2) dokumentacja zbiorcza.

Wpisu w dokumentacji dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego w sposób czytelny i w porządku chronologicznym. Każdy wpis opatruje się oznaczeniem osoby dokonującej wpisu z podaniem jej nazwiska i imienia, tytułu zawodowego, uzyskanych specjalizacji, numeru prawa wykonywania zawodu i podpisem tej osoby. Nie można usuwać dokonanego wpisu, a jeżeli został dokonany błędnie, zamieszcza się przy nim adnotację o przyczynie tego błędu oraz datę i oznaczenie osoby jej dokonującej zgodnie z zasadami wskazanymi wyżej.

Obowiązuje zasada numerowania stron w dokumentacji prowadzonej w postaci papierowej oraz przy sporządzaniu wydruków z dokumentacji prowadzonej w sposób elektroniczny. Każdą stronę dokumentacji indywidualnej prowadzonej w postaci papierowej oznacza się co najmniej imieniem i nazwiskiem pacjenta. Dotyczy to także wydruków z dokumentacji prowadzonej elektronicznie. W przypadku braku możliwości ustalenia tożsamości pacjenta należy podać przyczyny i okoliczności uniemożliwiające ustalenie tożsamości z równoczesnym zaopatrzeniem dokumentacji oznaczeniem „NN”.

W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej zamieszcza się lub dołącza do niej:

1) oświadczenie pacjenta o upoważnieniu osoby bliskiej do uzyskania informacji o jego stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych wraz z danymi umożliwiającymi kontakt z tą osobą albo oświadczenie o braku takiego upoważnienia;

2) oświadczenie pacjenta o upoważnieniu osoby bliskiej do uzyskania dokumentacji wraz z danymi umożliwiającymi kontakt z tą osobą albo oświadczenie o braku takiego upoważnienia;

3) oświadczenie pacjenta o wyrażeniu zgody albo zezwolenie sądu opiekuńczego na przeprowadzenie badania lub innego świadczenia zdrowotnego – według zasad określonych w rozdziale 5 ustawy o prawach pacjenta.

II. Wszystkie zagadnienia dotyczące prowadzenia dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej z uwzględnieniem specyfiki podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych w warunkach szpitalnych lub ambulatoryjnych uregulowane zostały w rozdziale 2. Na uwagę zasługuje wymóg podawania w karcie informacyjnej leczenia szpitalnego rozpoznania choroby w języku polskim, a w przypadku, gdy pacjent, korzystając ze swojego prawa, żąda, aby lekarz nie udzielał mu informacji o jego stanie zdrowia, dopuszcza się podanie rozpoznania w języku łacińskim.

Rozporządzenie zawiera także szczegółowe określenie zawartości dokumentacji medycznej prowadzonej w ramach systemu ratownictwa medycznego.

III. Lekarz udzielający świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki lekarskiej, indywidualnej lub grupowej, zobowiązany jest do prowadzenia dokumentacji indywidualnej odnoszącej się do poszczególnych pacjentów.

Dokumentacja ta obejmuje dokumentację wewnętrzną w formie: a) historii zdrowia i choroby lub karty noworodka, b) karty obserwacji przebiegu porodu oraz dokumentację zewnętrzną w formie skierowania do szpitala lub innego podmiotu, skierowania na badania diagnostyczne lub konsultacje, karty przebiegu ciąży, zaświadczenia, orzeczenia lub opinii lekarskiej.

Szczegółowe zasady prowadzenia dokumentacji przez lekarzy udzielających świadczeń w ramach praktyk lekarskich – zawiera rozdział 3.

IV. Rozporządzenie reguluje także przechowywanie oraz udostępnianie dokumentacji. Podmiot, który sporządził dokumentację medyczną, jest zobowiązany do jej przechowywania i zapewnienia odpowiednich warunków zabezpieczających dokumentację przed zniszczeniem, uszkodzeniem lub utratą i dostępem osób nieupoważnionych.

W przypadku zaprzestania wykonywania zawodu lekarza w ramach praktyki lekarskiej lekarz ten wydaje dokumentację na wniosek uprawnionych podmiotów za pokwitowaniem.

V. Szczególne wymagania dotyczące dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej określają przepisy rozdziału 8.

Prowadzenie dokumentacji w sposób określony w przepisach dotychczasowych dopuszczalne jest przez okres nie dłuższy niż 6 miesięcy od dnia wejścia w życie wskazanego wyżej rozporządzenia, czyli do dnia 30 czerwca br.

Alicja Lemieszek
radca prawny LIL

 

1. Rozporządzenie opublikowane zostało w DzU nr 252 z 2010 r., poz. 1697. Tekst dostępny jest na stronie internetowej LIL.

 2. Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r.o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta opublikowana w DzU nr 52 z 2009 r., poz. 417.