W końcu skalpel

W końcu skalpel

 

Do stosunkowo nielicznych jeszcze krajowych ośrodków medycznych specjalizujących się w chirurgicznym leczeniu otyłości należy Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Nowotworów Układu Pokarmowego Uniwersytetu Medycznego w Lublinie kierowana przez profesora Grzegorza Wallnera. Tutaj odpowiednim zabiegom poddawani są pacjenci z patologiczną otyłością, u których wszystkie inne metody leczenia z różnych względów zawiodły. Jednakże, zanim dojdzie do zabiegu, chory musi przejść dosyć długą drogę wstępnych kwalifikacji, a później odpowiednich przygotowań. Te wstępne etapy są realizowane przez specjalny, interdyscyplinarny zespół terapeutyczny, w skład którego wchodzą nie tylko chirurdzy, ale także lekarze kilku innych specjalności, w zależności od potrzeby, m.in. interniści, diabetolodzy, anestezjolodzy, specjaliści zajmujący się chorobami metabolicznymi, ponadto psycholodzy, a czasami także psychiatrzy. Zespół ten funkcjonuje dzięki współpracy Kliniki z Ośrodkiem Leczenia Otyłości kierowanym przez dr Piotra Dziemidoka w Instytucie Medycyny Wsi.

Ten stosunkowo długi okres kwalifikacji i przygotowań jest niezbędny, aby z jednej strony wszechstronnie przebadać chorych, którzy z reguły cierpią nie tylko z powodu otyłości, ale także innych schorzeń towarzyszących, takich jak cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca, zwyrodnienie stawów, kamica pęcherzyka żółciowego itd., a z drugiej, przygotować ich psychicznie do planowanej operacji. Muszą oni dokładnie orientować się co do istoty choroby otyłości i stanu swojego zdrowia, a także celu i rodzaju planowanego zabiegu chirurgicznego i jego następstw. W efekcie, nie wszyscy potencjalni kandydaci do operacji wyrażają na nią zgodę, a niektórzy nie zostają do niej zakwalifikowani przez lekarzy z uwagi na stan ich zdrowia. Zabiegi mające na celu leczenie typowej otyłości patologicznej nazywane są bariatrycznymi.

Ostatnio wyodrębniona została nowa grupa pacjentów – chorych na zaburzenia metaboliczne, cukrzycowe, hypercholesterolemii czy hyperlipidemii – którym zalecane jest poddanie się takim samym operacjom chirurgicznym, gdyż często ich efektem jest ustąpienie zaburzeń metabolicznych i znormalizowanie odpowiednich parametrów. W tym przypadku mówimy o chirurgii metabolicznej.

Kwalifikacja do tego samego rodzaju zabiegów odbywa się obecnie dwutorowo. W zasadzie odróżniamy dwa typy omawianych zabiegów – restrykcyjne i wyłączające. Pierwsze, fizycznie ograniczają przyjmowanie pokarmów w nadmiernych ilościach i polegają głównie na zakładaniu specjalnych opasek na granicy połączenia przełykowo-żołądkowego. Opaska zmniejsza ilość przyjmowanego jednorazowo pokarmu do kilkudziesięciu mililitrów. Większa ilość zostaje zwymiotowana. Inny rodzaj zabiegu polega na wykonaniu tzw. poprzecznej transfekcji żołądka. W efekcie powstaje wyodrębniona mała, górna część żołądka i dolna, dużo większa, która jest połączona z górną bardzo wąskim przejściem. To daje efekt praktyczny podobny jak w przypadku opaski. Zachowana jest naturalna droga pokarmowa, dzięki czemu nie występują zaburzenia powodowane niedoborem niektórych składników żywieniowych. Zabiegiem restrykcyjnym jest także czasowe włożenie do żołądka, metodą endoskopową, specjalnego balona, który zajmując znaczną część objętości żołądka wywołuje uczucie sytości i tym samym zmniejsza łaknienie. Minusem jest często obserwowany po usunięciu balona tzw. efekt jo-jo, czyli powrót pacjenta do poprzedniej wagi.

Drugi rodzaj operacji, zwanych wyłączającymi, polega na wyłączeniu niektórych części przewodu pokarmowego, co automatycznie skutkuje zmniejszonym przyswajaniem składników pokarmowych i utratą wagi ciała. Efektem niepożądanym są zaburzenia powodowane niedoborem pewnych składników żywieniowych typu elektrolitowego, witaminowego itp. Dlatego pacjenci po zabiegach wyłączających wymagają systematycznej kontroli lekarskiej i przyjmowania preparatów uzupełniających powstałe niedobory. O ile w Europie dominują zabiegi restrykcyjne, to w USA więcej wykonuje się wyłączających, ale sytuacja jest dynamiczna i Europejczycy coraz częściej przejmują amerykańskie nawyki żywieniowe, co skutkuje szybkim przyrostem liczby osób otyłych patologicznie. W konsekwencji również w Europie ciągle rośnie zapotrzebowanie na zabiegi wyłączające.

Zaletą operacji restrykcyjnych jest ich odwracalność, gdyż opaskę można w razie potrzeby w każdej chwili zdjąć. Natomiast operacje wyłączające są w zasadzie nieodwracalne, czyli definitywne (przywrócić stan pierwotny jest trudno), ale za to w sposób bardziej radykalny i trwały redukują masę ciała. Rodzaj zabiegu jest dobierany przez lekarzy zawsze indywidualnie, stosownie do potrzeb pacjenta. Zabiegiem pośrednim pomiędzy restrykcyjnym a wyłączającym jest tzw. rękawowa resekcja żołądka, polegająca na wykonaniu resekcji tworzącej z żołądka rurę wzdłuż krzywizny mniejszej. Polega to na ścięciu znacznej części żołądka od strony krzywizny większej, łącznie z dnem. Powstaje rura, będąca jakby dalszym przedłużeniem przełyku do przesuwania treści pokarmowej do dwunastnicy. To ogranicza ilość przyswajanego pokarmu. W razie potrzeby, po pewnym czasie, tę rękawową resekcję można uzupełnić zabiegiem wyłączającym.

Początkowo opisane zabiegi operacyjne wykonywano przy pomocy klasycznych metod chirurgicznych. Wraz z rozwojem laparoskopii coraz częściej stosowano przy tych operacjach techniki laparoskopowe, jako mniej inwazyjne. Obecnie to one zdecydowanie przeważają. Rozwijają się też techniki endoskopowe oraz przez naturalne otwory ciała. Klinika profesora Wallnera na bieżąco wprowadza najnowsze metody operacyjne leczące patologiczną otyłość, podejmując poważne wyzwania. Wykształcenie w pełni sprawnego chirurga w tym zakresie wymaga długiego czasu, nie mówiąc już o nakładach finansowych, nowoczesnym sprzęcie itp.

Chirurgia leczenia otyłości to także wielkie przedsięwzięcie organizacyjno-logistyczne. Nietrudno bowiem sobie wyobrazić, ile przygotowań wymaga obsługa pacjenta ważącego na przykład 200 kilogramów. Od tych problemów nie można jednak uciec. Ludzi patologicznie otyłych przybywa bardzo szybko i będą oni wymagać wcześniej czy później interwencji chirurgicznej. Pytanie, czy polska medycyna będzie w stanie nadążyć za potrzebami w tym zakresie. A co będzie z refundacją kosztów tych zabiegów przez NFZ ? Obecnie jest pod tym względem bardzo źle. Na ten rok klinika profesora Wallnera założyła wykonanie 25-30 zabiegów leczących otyłość. Potrzeby są znacznie większe.

Edward Dmoszyński